2022 의료비 본인부담상한제도

가족 중 누군가 아프면 심적 고통도 크지만 경제적 부담도 이에 못지않습니다. 건강보험공단에서 의료비로 인한 부담을 덜어주는 제도가 있습니다. 바로 본인부담 상한제도입니다. 본 포스팅에서 적용 범위와 신청방법, 주의사항에 대해 알아보겠습니다.

본인부담 상한제란?

서민들의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위한 것으로 환자가 지불한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘을 경우 건강보험공단에서 넘는 금액을 부담하는 제도입니다.

• 소득이 적은 분들에게 큰 도움이 되는 제도 같습니다.

 

본인부담 상한액 기준

연도	연평균 보험료(저고득 -> 고소득)
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2021년	81만원	101만원	152만원	282만원	352만원	433만원	584만원
요양병원 입원 120일 초과	125만원	157만원	212만원
2022년	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원
요양병원 입원 120일 초과	128만원	160만원	217만원

적용방법

• 사전급여 : 한 요양기관에서 진료를 받고 발생한 본인부담금의 총액이 2021년 기준 584만 원이 넘을 경우 환자는 584만 원을 지불하고 넘는 금액에 대해서는 병원 또는 의원에서 공단으로 청구합니다. (2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용에서 제외됨)
• 사후 급여 : 환자가 여러 병원, 의원, 약국에서 진료를 받고 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 합산하여 보험료 수준에 따른 상한액을 넘을 경우 금액을 공단에서 환자에게 직접 환급합니다.

사후 급여 환급 예시

2022.01.01 ~ 2022.12.31까지 가입자가 여려 병원에서 진료를 하여 본인부담금이 500만 원(A병원 100만 원, B의원 100만 원, C약국 300만 원)이고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%인 경우 사후 환급금은?

=> 본인부담금(500만 원) - 본인부담 상한액(217만 원) = 사후 환급금(283만 원)

 

*실손보험에 가입되어 있는 경우 사후 환급금은 보상받을 수 없습니다.(2중으로 보상을 받을 수 없음.)

 

신청방법

공단에서 본인부담 상한제 사후 환급금 대상자에게 지급신청서를 전달합니다. 전달받은 분들은 진료받은 사람의 인적사항과 지급받은 계좌를 기재하고 공단에 제출합니다. 제출방법은 방문, 우편, 인터넷, 전화, 팩스를 통하여 가능합니다.

 

환자 본인의 부득이한 사정(치매, 의식불명 등)이 있어 본인의 확인이 어려울 경우 가족이나 다른 사람의 계좌로 신청이 가능합니다. 이런 경우에는 진단서, 위임장, 가족관계 증명서 등 서류를 제출하여야 하니 건강보험공단에 문의 후 진행하시기 바랍니다.

 

주의사항

•  제외되는 경우 : 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용, 선택진료 비용, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원비, 보험료 체납 후 진료비, 추나요법(한방), 상급동 합병원 경증 질환 외래 재진 본인 일부 부담금은 본인부담 상한액 산정 시 제외됩니다.
• 환수되는 경우 : 진료를 받은 환자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고 진료를 받는 경우, 제삼자의 행위로 인한 진료를 받는 경우, 병원의 착오로 인해 잘못 청구되는 경우 등이 발생 시 받은 금액이 환수될 수 있습니다.

 

가족 돌봄 휴가 비용 긴급 지원제도